Neplodnosť

Úvod

Neplodnosť predstavuje významný medicínsky, psychologický a sociálny problém. Podľa definície World Health Organization ide o ochorenie reprodukčného systému charakterizované neschopnosťou dosiahnuť graviditu po 12 mesiacoch pravidelného nechráneného pohlavného styku. U žien starších ako 35 rokov sa odporúča začať diagnostiku už po šiestich mesiacoch neúspešnej snahy o počatie.

Neplodnosť postihuje približne 10–15 % párov v reprodukčnom veku. Príčina môže byť prítomná u ženy, u muža, u oboch partnerov alebo zostáva napriek dôkladnému vyšetreniu nevysvetlená.

Je potrebné díva sa na neplodnosť z perspektívy páru, nie jednotlivca. Je totiž diskutabilné hovoriť o diagnóze jednotlivca, ktorý, napríklad, vie, že je neplodný, ale netúži a ani v minulosti netúžil mať (vlastné) dieťa. Táto informácia ani stav mu nespôsobujú žiaden diskomfort, nijako neobmedzujú jeho fungovanie ani nezhoršujú kvalitu života.

Moderný prístup k neplodnosti zdôrazňuje komplexné hodnotenie oboch partnerov a individualizovanú liečbu, ktorá zahŕňa medicínske, chirurgické, psychologické a reprodukčné aspekty.

Definície a rozdelenie neplodnosti

Primárna neplodnosť

Pár nikdy nedosiahol tehotenstvo.

Sekundárna neplodnosť

V minulosti už došlo k tehotenstvu, avšak následne sa napriek pravidelnému pohlavnému styku nedarí opätovne počať.

Absolútna neplodnosť

Prítomnosť stavu, pri ktorom spontánne počatie nie je možné (napr. absencia maternice alebo azoospermia bez možnosti získania spermií).

Relatívna neplodnosť

Príčiny sú potenciálne liečiteľné a existuje možnosť spontánneho alebo asistovaného počatia.

Etiológia neplodnosti

Príčina neplodnosti býva rozdelená nasledovne:

ženský faktor – približne 30–40 %,

mužský faktor – 30–40 %,

kombinovaná príčina – 20–30 %,

nevysvetlená neplodnosť – 10–20 %.

Príčiny na strane ženy

Ovulačné poruchy

Predstavujú asi 25–30 % ženských príčin neplodnosti.

Patria sem:

syndróm polycystických ovárií (PCOS),

hypotalamickáamenorea,

hyperprolaktinémia,

ochorenia štítnej žľazy,

predčasné ovariálne zlyhanie,

poruchy luteálnej fázy.

Tubárny faktor

Približne 20–30 % prípadov.

Najčastejšie príčiny:

zápalové ochorenia malej panvy,

chlamýdiové infekcie,

pooperačné zrasty,

endometrióza,

mimomaternicové tehotenstvo.

Endometrióza

Chronické zápalové ochorenie spojené s:

anatomickými zmenami,

poruchami implantácie,

zníženou kvalitou oocytov,

chronickou bolesťou.

Uterinné faktory

submukózne myómy,

polypy endometria,

vrodené malformácie maternice,

synechie (Ashermanov syndróm),

adenomyóza.

Cervikálny faktor

Menej častý. Súvisí s:

nedostatočnou tvorbou hlienu,

stenózou cervikálneho kanála,

imunologickými príčinami.

Vek ženy

Jedným z najvýznamnejších faktorov plodnosti.

Po 35. roku života:

klesá počet oocytov,

znižuje sa ich kvalita,

rastie výskyt aneuploidie,

stúpa riziko spontánnych potratov.

Príčiny na strane muža

Predstavujú približne polovicu všetkých prípadov neplodnosti.

Najčastejšie ide o:

Poruchy spermiogenézy

oligozoospermia,

astenozoospermia,

teratozoospermia,

azoospermia.

Varikokéla

Najčastejšia chirurgicky korigovateľná príčina mužskej neplodnosti.

Hormonálne poruchy

hypogonadotropný hypogonadizmus,

hyperprolaktinémia,

poruchy štítnej žľazy.

Genetické príčiny

Klinefelterov syndróm,

mikrodelécie chromozómu Y,

mutácie génu CFTR.

Obštrukcia vývodných ciest

po infekciách,

po operáciách,

vrodené anomálie.

Sexuálne dysfunkcie

erektilná dysfunkcia,

poruchy ejakulácie,

retrográdna ejakulácia.

Vplyv životného štýlu

fajčenie,

alkohol,

obezita,

chronický stres,

anabolické steroidy,

drogy,

vystavenie vysokým teplotám,

toxické látky a pesticídy.

Diagnostika neplodnosti

Anamnéza

Dôležité sú:

dĺžka neúspešnej snahy o graviditu,

frekvencia pohlavného styku,

menštruačný cyklus,

prekonané infekcie,

operácie,

predchádzajúce tehotenstvá,

užívané lieky,

životný štýl.

Vyšetrenie by malo vždy zahŕňať oboch partnerov.

Vyšetrenie ženy

Laboratórne vyšetrenia

FSH,

LH,

estradiol,

progesterón,

prolaktín,

TSH,

AMH.

Ultrazvukové vyšetrenie

Posúdenie:

ovulácie,

antrálnych folikulov,

maternice,

myómov,

endometriózy.

Vyšetrenie priechodnosti vajíčkovodov

hysterosalpingografia,

sonohysterografia,

laparoskopia s chromopertubáciou.

Hysteroskopia

Pri podozrení na:

polypy,

synechie,

vrodené chyby maternice.

Vyšetrenie muža

Spermiogram

Základné parametre:

koncentrácia spermií,

pohyblivosť,

morfológia,

objem ejakulátu.

Hormonálne vyšetrenia

testosterón,

FSH,

LH,

prolaktín.

Ultrazvuk semenníkov

Najmä pri podozrení na varikokélu.

Genetické vyšetrenie

Indikované najmä pri:

azoospermii,

závažnej oligozoospermii,

opakovaných potratoch partnerky.

Zásady komplexnej liečby neplodnosti

Liečba by mala byť:

kauzálna,

individualizovaná,

časovo primeraná,

zameraná na oboch partnerov,

multidisciplinárna.

1. Úprava životného štýlu

Predstavuje základný krok liečby.

Odporúča sa:

Normalizácia telesnej hmotnosti

BMI medzi 20–25 kg/m² je spojené s najvyššou plodnosťou.

Pravidelná fyzická aktivita

zlepšuje inzulínovú senzitivitu,

podporuje ovuláciu,

priaznivo vplýva na kvalitu spermií.

Zákaz fajčenia

Fajčenie:

urýchľuje ovariálne starnutie,

znižuje kvalitu spermií,

zvyšuje riziko potratu.

Obmedzenie alkoholu

Nadmerná konzumácia negatívne ovplyvňuje reprodukčné funkcie oboch partnerov.

Redukcia stresu

Chronický stres môže narušiť hypotalamo-hypofyzárno-gonádovú os.

2. Načasovanie pohlavného styku

Najvyššia pravdepodobnosť počatia je:

dva dni pred ovuláciou,

v deň ovulácie.

Odporúča sa pohlavný styk každých 24–48 hodín počas plodného obdobia.

3. Farmakologická liečba

Indukcia ovulácie

Letrozol

V súčasnosti liek prvej voľby pri PCOS.

Klomiféncitrát

Alternatíva pri poruchách ovulácie.

Gonadotropíny

Používajú sa pri zlyhaní jednoduchšej liečby.

Liečba hyperprolaktinémie

kabergolín,

bromokriptín.

Liečba porúch štítnej žľazy

Normalizácia tyreoidálnych hormónov výrazne zlepšuje fertilitu.

4. Chirurgická liečba

Indikovaná pri:

Endometrióze

Laparoskopické odstránenie ložísk.

Myómoch

Predovšetkým submukóznych.

Synechiách

Hysteroskopická adhéziolýza.

Varikokéle

Mikrochirurgická varikokelektómia môže zlepšiť parametre spermiogramu.

5. Liečba infekcií

Je potrebné diagnostikovať a adekvátne liečiť:

chlamýdiové infekcie,

gonokokové infekcie,

chronické zápaly pohlavných orgánov.

6. Liečba sexuálnych dysfunkcií

Neplodnosť môže byť sekundárne spôsobená:

erektilnou dysfunkciou,

predčasnou ejakuláciou,

vaginizmom,

dyspareuniou,

nízkou sexuálnou túžbou.

Liečba zahŕňa:

sexuologické poradenstvo,

psychoterapiu,

farmakoterapiu,

párovú terapiu.

7. Psychologická podpora

Neplodnosť patrí medzi najvýznamnejšie stresové životné udalosti.

Môže viesť k:

depresii,

úzkostným poruchám,

pocitom viny,

partnerským konfliktom,

sexuálnym problémom.

Psychologická intervencia môže zahŕňať:

podpornú psychoterapiu,

kognitívno-behaviorálnu terapiu,

párovú terapiu,

skupinovú podporu.

Asistovaná reprodukcia

Intrauterinná inseminácia (IUI)

Indikácie:

nevysvetlená neplodnosť,

mierne poruchy spermiogramu,

cervikálny faktor.

In vitro fertilizácia (IVF)

Indikovaná pri:

obštrukcii vajíčkovodov,

závažnom mužskom faktore,

endometrióze,

zlyhaní inej liečby,

vyššom veku ženy.

Intracytoplazmatická injekcia spermie (ICSI)

Používa sa najmä pri:

ťažkých poruchách spermiogramu,

azoospermii po získaní spermií chirurgickou cestou.

Darcovské gaméty

Indikované pri:

predčasnom ovariálnom zlyhaní,

genetických ochoreniach,

absencii vlastných gamét.

Prevencia neplodnosti

Preventívne opatrenia zahŕňajú:

prevenciu sexuálne prenosných infekcií,

nefajčenie,

primeranú telesnú hmotnosť,

včasnú liečbu endometriózy a hormonálnych porúch,

obmedzenie alkoholu a drog,

vyhýbanie sa anabolickým steroidom,

primeranú fyzickú aktivitu,

plánovanie rodičovstva s ohľadom na prirodzený pokles plodnosti vo vyššom veku.

Záver

Problematika neplodnosti ďaleko presahuje tento text. Dôležité je však nezanedbávať svoje reprodukčné zdravie a zveriť diagnostiku a liečbu neplodnosti do rúk odborníkov - urológov (andrológov), gynekológov, sexuológov a ďalších spolupracujúcich profesií. Nebáť sa zistiť o svojom tele viac a dať si šancu urobiť niečo s informáciou, že s mojím telom niečo nie je v poriadku (ak sa to zmeniť dá). Neplodnosť totiž môže súvisieť s iným problémom, ktorý je možné liečiť. A liečiť je možné vo väčšine prípadov aj samotnú neplodnosť.

Reprodukčné zdravie by nemalo byť luxusnou komoditou v rukách súkromných reprodukčných centier, pretože viac ako na "výrobu detí na požiadanie" by sme sa mali v rámci verejného zdravotníctva sústreďovať na liečbu chorých dospelých.

Koncentrácia a celkový počet spermií mužov na celom svete klesá ročne o 1 % až 2,6 % najmä kvôli endokrinným disruptorom, životnému štýlu, prehrievaniu semenníkov a odkladanému rodičovstvu.

Nakoniec je potrebné starostlivo skúmať skutočnú motiváciu ženy alebo páru mať vlastné dieťa (odhaliť nekritické, patologické, nutkavé chcenie, nezrelosť, nepripravenosť žiadateľov atď.) a či vôbec stojí ho mať za každú cenu (za cenu choroby dieťaťa, rozpadu manželstva, potlačenia psychických problémov a tráum, vzťahových problémov atď.).

Neplodnosť je multifaktoriálne ochorenie, ktoré si vyžaduje komplexný a interdisciplinárny prístup. Úspešná liečba nespočíva iba v použití techník asistovanej reprodukcie, ale predovšetkým v dôkladnom objasnení príčin, optimalizácii celkového zdravotného stavu, úprave životného štýlu, liečbe pridružených ochorení a poskytovaní psychologickej podpory. Moderná reprodukčná medicína umožňuje väčšine párov dosiahnuť rodičovstvo, avšak základným predpokladom zostáva individuálny prístup a včasné zahájenie diagnostiky a liečby.